学 院

学生姓名

学 号

专业班级

课程

成绩

异动

信息

（课程

数量

可调）

课程

序号

课程名称[含编号]

课程所在学期

原课程成绩

异动后成绩

1

2

3

4

5

6

成绩异动原因

（含修改、删除、补录）

申请人签字：

年 月 日

学 院

意 见

院长（签字）：

（单位公章） 年 月 日

教务处

意 见

处长（签字）：

（单位公章） 年 月 日